鼻子位居“五官之首”，重要性毋庸置疑。法国哲学家巴斯卡鲁曾有一句名言： “如果埃及女王的鼻子不高，世界历史也许会重写”。已故着名整形外科专家宋儒耀教授则将鼻子在面部容貌中的位置比作“林中之塔”，考虑到鼻位居人类面部正中且最为突出的特点，这种比喻是十分恰当的。而由于鼻在面部的突出位置，在面部整形美容手术中，理应受到高度重视，其手术效果的好坏直接影响到人容貌的美丽与否。

　　鼻整形手术不但是一门科学，更是一门艺术。近年来，鼻美容手术受到空前的重视，特别是有一批年轻的学者致力于研究鼻整形术，这是一件好事。本期杂志集中刊出几篇鼻整形术的文章，对于推动鼻整形术的深入研究很有意义。笔者应邀就此写个述评，考虑到鼻整形的复杂性，很难在一篇文章中将所有的问题说清楚，也考虑到本期杂志刊登的文章所涉及的鼻整形内容的局限性，很难有针对性地进行评论，现将笔者认为目前在鼻整形中最重要的几个问题提出来进行讨论，希望起到抛砖引玉的作用。不当之处，希望各位同道批评指正。

　　虽然人类最早的整形外科手术始于印度人的鼻再造，已有三千年左右的历史，但以欧美整形外科为代表的现代整形外科只有一百年左右的历史，而鼻整形是西方国家最早开展的一类整形外科手术。他们通过解剖研究，详细阐述了骨骼、软骨等鼻支撑结构及其各亚单位对鼻外形的影响和力学原理，同时对外被和内衬的软组织的结构与作用有详尽的描述。在此基础上研究了手术切口入路、各组织结构的分离技术、骨骼与软骨的截断、移位和外形重塑等手术方法，形成了一整套的鼻整形技术，出版了大量的鼻整形专着，并不断推出鼻整形手术所用的专门器械。毫无疑问，中国整形外科医生目前所采用的鼻整形技术绝大多数源于西方。

　　正是由于现代鼻整形术源于西方，国内一些学者，特别是年轻学者往往容易热衷于模仿西方人的方法，而忽视了东方人与西方人鼻整形的不同。

　　东西方鼻整形在解剖结构基础上存在巨大差异：鼻子每天能够把大约十四立方米的空气送入肺里，并且所有这些空气都是要符合要求的：进入肺内的空气最好是温暖、湿润而且洁净无尘的。这时，我们的鼻子就要充当一个空气的“加热、加湿和净化装置”。不同环境下，人类的鼻子承受的工作压力是不同的。在长期的进化之后，人类基本上都获得了适应其居住地的、理想的鼻子，在温度和湿度相近的地区，当地居住者的鼻子形状往往也是相近的。白种人的祖先很多来自寒冷地区，为了使吸入肺部的空气得到加温和湿化，其鼻逐渐演化的越来越大、越来越高、越来越长；而处于热带的非洲人由于不需要对吸入的空气加热和湿化，其鼻以扁平为特点；以中国人为代表的东方人由于久居温带，其鼻的外形就居于以上两者之间。概括来讲，西方人与东方人比较，其鼻骨骼和软骨支架高大，表面的皮肤和皮下组织薄，鼻尖下延，而东方人皮肤软组织厚、骨骼和软骨支架小，由于西方人鼻表面的软组织薄，因此，鼻外形 " 骨感 " 更加明显、轮廓更加清晰，而东方人鼻部皮肤软组织肥厚，软骨相对不发达，因此鼻外形棱角不分明、鼻尖圆钝，各亚单位分界也不如西方人清楚。

　　另外一个重要区别是东西方文化的差异：西方人由于鼻子高、大、宽、长，所以以鼻部缩小手术为主，做隆鼻加高手术的很少，而在东方人则由于鼻子“矮、小、窄、短”，所以鼻整形以做“加法”手术为主，尤以隆鼻术最为流行，究其深层次原因，可能与现代西方相对强势的经济文化对东方的影响有关，东方人在生活“西化”的同时，也不自觉地喜欢让自己的容貌“西化”。

　　由于上述两个原因，在各类整形外科手术中，鼻整形成为东西方差异性最大的手术之一。因此，对于中国整形外科医生，特别是年轻医生，在学习和借鉴西方整形外科医生的鼻整形手术技术时，应该时刻注意到东西方鼻整形手术上的差异性，决不可简单模仿。

　　如前所述，东方人流行隆鼻术，以做“加”法为主，主要通过置入各种材料来加高、延长和调整鼻的外形。现有的材料主要有三大类：

　　人工合成的固体置入材料，以医用硅橡胶和聚四氟乙烯膨体为代表，西方一些学者反对用硅胶材料做鼻整形的置入材料，理由是容易外露，但事实上硅胶目前仍然是国人最喜欢用的隆鼻材料，也许是因为中国人用的量很大，积累的经验更加丰富，也许是中国人皮肤厚，总之，外露的比例并不是很高，所以持续应用几十年而未被淘汰。聚四氟乙烯膨体早期推出时倍受推崇，但实践证明其近远期难以控制的感染并发症成为限制其应用的最主要原因。

　　生物材料：自体组织由于没有异物排斥反应、没有异体排斥反应，理论上讲是最好的移植材料，但考虑到供区的代价，许多患者又难以接受。但对于张力比较大的部位如鼻尖，自体软骨、真皮和筋膜是最好的防治外露的衬垫材料。肋软骨是传统的自体软骨供区，但在移植时不要忽略其远期有可能吸收和变形，耳软骨的局限性是量有限且硬度较差，近年来，使用鼻中隔软骨的医生越来越多，总之，三种软骨各有所长、各有所短，究竟选择何处作为供区，必须要结合受术者的具体需要制定最合理的方案，因人而异。来自臀沟和腹股沟等隐蔽部位的自体真皮和来自头皮下的颞筋膜在防治鼻尖移植材料外露方面有其独特的优势。曾有许多学者尝试用异体或异种材料移植隆鼻，远期高吸收率是多数学者最终得出的结论。

　　液态注射材料：西方人和中国人都有液态硅胶注射隆鼻的惨痛教训，主要的问题是如果出现异物排斥反应和异物肉芽肿时无法完全取出注射材料。中国人用亲水性聚丙烯酰胺水凝胶注射隆鼻几乎重复了液态硅胶注射隆鼻的同样错误。

　　现在看来，并不一定是材料的化学成分一定有毒，液态硅胶和固态硅胶的基本成分是一致的，主要的差别是一旦出现问题，固态硅胶很容易取出，有“退路”，而液态硅胶由于与软组织交织在一起，没法取干净，没有“退路”。而近年来重新流行起来的注射隆鼻，由于选择的材料是透明质酸和胶原等可吸收材料，应该得到肯定，由于其微创性，颇受惧怕手术痛苦的求美者欢迎，但也由于术后一年左右就发生吸收，这样的注射型鼻整形技术效果不能持久，并且也不可能适合所有鼻整形，尤其是术前条件较差需要较大改造力度的鼻整形受术者。

　　鼻尖整形如果把鼻整形比作皇冠，那么鼻尖整形就是皇冠上的明珠。鼻尖整形作为绝大多数鼻整形手术最终收尾的步骤，既是最重要的，也是最显功力的和最容易出效果的一个部分。

　　由于西方人鼻尖皮肤薄、塑形相对容易，而中国医生以往在做隆鼻术时不太注重鼻尖精细结构和外形的重塑，近年来随着整形技术发展和人们审美水准的提高，以及受到“韩流”等国外整形同行的影响，越来越多的医生开始关注鼻尖的细微结构和形态，这个领域有必要进行深入的研究，因为西方人的经验不适合东方人，当然韩国和日本同行的经验很值得借鉴。目前我们面临的主要问题是：①用什么材料：硅胶由于太硬、又是异物，容易外露，聚四氟乙烯膨体太软，容易感染，故自体软骨可能是最好的材料；②怎么塑形：国人关于鼻部的审美尤其是鼻尖的审美标准，尚需要深入调查研究，重塑的鼻尖应该与受术者鼻部整体审美相契合，又符合大众审美标准；③皮肤和皮下组织等外被组织的处理：中国人鼻尖皮肤偏厚，特别是那些油性皮肤的人，由于真皮层颇厚，皮下脂肪和血管网分布也有相应特点，手术中处理起来颇为困难，有限的皮下组织加上增厚的真皮使软组织的重塑十分困难，特别是需要去除皮下软组织时， “去”少了效果不好， “去”多了表面皮肤又容易发生坏死，因此， “度”的拿捏颇为重要；④内部结构的重塑：要有好的外部形态，离不开好的内部结构的支撑。对于先天发育较差有时甚至近乎缺如的内部支撑结构，如何通过合适的材料，采取合适的方式进行恰当的组合，尽可能合理的模拟出天然的结构，进而得到外形漂亮的鼻子，是很值得认真总结研究的。

　　审美协调性的关系：鼻子作为面部的一个组成部分，必须与面部其他五官以及面部整体相协调，甚至要与整个身体比例协调，否则就是不美的。一个有经验的整形外科大夫应该学会分析鼻子与其他五官结构的协调性，然后再决定如何处理不正常的比例关系，以免鼻整形术后出现效果不满意。

　　其中，三庭五眼的比例关系、鼻部与颏部的关系、鼻部与口唇部的关系、鼻部与眼睛的关系，格外值得重视。

　　与其他整形手术间的关系：现在很多求美者往往希望通过整体化的、多元化的美容手术组合来实现其审美诉求，做鼻整形的往往并不只单做鼻部手术。此时就要综合考量患者术前条件和具体要求，将鼻整形作为手术整体计划中的一个重要组成部分但非全部，为其制定最为合理的手术方案，循序渐进地有序实施。例如是否与眼部手术同时实施，是否以及相隔多久在面部轮廓手术之后实施等等。

　　鼻整形手术中破与立的关系：对术前原有鼻部结构的解剖以及对于自身材料（尤其是鼻中隔软骨）的切取，可以视为“破”。而新的鼻部结构的重塑，可以视为“立”。在鼻整形手术中离不开这一破与一立的矛盾关系。手术应该采取开放还是闭合的切口，哪些结构可以而且应该被打开和充分解剖，哪些结构应该尽量保有其完整性，哪些结构可以动，哪些结构不应该动，或者动过以后必须恢复甚至加强其强度和完整性，各种结构在术后近期和远期会发生哪些变化，这些都是应该通过理论学习和实践经验的积累，必须尽快搞清的问题。